מהו מצב סיעודי?

חוזר המפקח על הביטוח 2003/9 מסדיר ומגדיר את מדדי הסף לקביעה – מיהו אדם סיעודי. עם זאת המפקח מתיר לגורמים המספקים ביטוח סיעודי לשפר ,לטובת הלקוח, את ההגדרות שקבע.
ההגדרות שתמציתן תפורט להלן חלות על כל ביטוח סיעודי שתוקפו החל ב- 1 ספטמבר 2003 ואילך (בחוזר המפקח – לחץ כאן כדי להוריד).

אדם אשר עקב מצב בריאותו לא יוכל לבצע לבדו או שיזדקק לעזרה לצורך תפקוד שגרתי בסיסי, יצטרך להבחן לקביעת המצב הסיעודי בשש פעילויות יום יומיות שגרתיות: ADL שהן:

• לקום ולשכב.
• להתלבש ולהתפשט.
• להתרחץ.
• לאכול ולשתות.
• לשלוט על הסוגרים.
• ניידות.

מי שאינו יכול לבצע בעצמו לפחות 50% מהפעולה יחשב כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה כולה.
מי שיעמוד בתנאי המזערי של אי יכולת תפקוד בשלוש מתוך שש הפעולות יהיה זכאי לקבל 50% מסכום הביטוח הנקוב.
מי שיעמוד בתנאי של 4 פעולות יהיה זכאי לקבל את מלוא הסכום שבביטוח.
לחילופין, נקבע שמי שיוגדר כ"תשוש נפש" יהיה זכאי למלוא סכום הביטוח ללא קשר ליכולת התפקוד שלו בפעולות הנ"ל.
חברות הביטוח שיפרו את הגדרות הסף של המפקח בביטוחים הפרטיים שהן משווקות וכן בחלק מהביטוחים הקבוצתיים. 

כדלקמן: בכל החברות נקבע ש"אי שליטה על סוגרים" ועוד אי יכולת של תפקוד אחר נוסף מתוך חמשת הנותרים, או אי שליטה על 3 תפקודים שאינם כוללים את השליטה על הסוגרים, יזכו את המבוטח במלוא הזכויות ולא במחציתם חלק מחברות הביטוח שיפרו את הגדרת ה"ניידות" בכך שקבעו שעצם הריתוק לכסא גלגלים מהווה אי יכולת לניידות גם אם האדם מסוגל להניע בכוחות עצמו את הכסא (ראה הגדרת המפקח בעניין).

לפרטים על אחת התוכנית מבית מנורה מבטחים חברה לביטוח : לחץ כאן !