סוגיות כלליות

בהתאם לאמור בסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח התשמ”א- 1981 תגמולי ביטוח למבוטח או למוטב יש לשלם בתום שלושים ימים מהיום בו השלים המבוטח או המוטב העברת מסמכים הדרושים לחברת הביטוח לבירור חבותה. בהתאם להכרעה עקרונית שניתנה בנושא (תשלום סכום שאינו שנוי במחלוקת בביטוח חבויות), סעיף זה חל גם במקרים בהם התביעה מופנית למבטח על ידי צד שלישי בביטוח אחריות.

בשנת 2002 הוציא היועץ המשפטי לממשלה חוות דעת מפורטת בנושא שבנדון. אנו מסכימים לאמור בחוות הדעת, ובמיוחד לחלק האופרטיבי שלה. אנו סבורים כי אסור לדחות תביעת ביטוח אך ורק בשל סירוב מבוטח לעבור את בדיקת פוליגרף, ואין להתנות את בירור תביעת הביטוח בביצוע בדיקה שכזו. כמו כן אנו בדיעה שלא ניתן לראות בסירוב מבוטח לעבור את הבדיקה משום אי שיתוף פעולה עם המבטח (כמשמעו בסעיפים 23-24 לחוק חוזה הביטוח תשמ”א-1981).

על- פי הנחיות המפקח על הביטוח יש לשמור את מסמכי הביטוח לאורך כל חיי הפוליסה, וכשבע שנים לאחר שהפוליסה בוטלה, נפדתה או נסתיימה. קישור לחוזר המפקח 1995/2

לקביעת סכום הביטוח יש חשיבות רבה שכן על פיו נקבעים הפרמיה והתגמולים שישולמו למבוטח בקרות מקרה הביטוח. לפעמים חברות הביטוח שולחות סוקר מטעמן כדי שיעריך את שווי התכולה, אך גם אז מי שקובע בסופו של דבר את סכום הביטוח זה המבוטח. חשוב מאד להשתדל שסכום הביטוח יהיה מדוייק ככל שניתן וחשוב גם להקפיד לעדכן את חברת הביטוח על שינויים בשווי הרכוש המבוטח. סטייה מערך השוק כלפי מעלה תתבטא בביטוח יתר וכלפי מטה בביטוח חסר. ביטוח יתר – הוא מצב בו סכום הביטוח עולה על ערך השוק של הרכוש המבוטח. אם יקרה מקרה ביטוח המבוטח לא יקבל יותר משווי השוק של הרכוש המבוטח ולכן כיון שהפרמיה בביטוח דירה מחושבת, בין היתר, על פי סכום הביטוח, המשמעות היא ששולמה פרמיה גבוהה יותר לשווא. ביטוח חסר – הוא מצב בו סכום הביטוח קטן מערך השוק של הרכוש המבוטח. לפי החוק, במקרה כזה תפחת חבות המבטח בשיעור יחסי, בהתאם ליחס שבין סכום הביטוח לבין שווי השוק של הרכוש. לדוגמא, אם הערכתי את רכושי במחצית משוויו, כאשר יקרה מקרה ביטוח אהיה זכאי רק למחצית מסכום הנזק, אפילו אם הנזק נמוך מסכום הביטוח.

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח תשמ”א- 1981 קובע כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. עם זאת, חוק ההתיישנות קובע הסדרים כלליים ומונה מקרים אשר בקרותם מושהה מרוץ ההתיישנות.

בעניין זה אנו מציעים לך לעיין בהכרעה העקרונית שניתנה בנושא “חידוש אוטומטי של פוליסת ביטוח”.

ככלל, לא ניתן לשנות את תנאי חוזה הביטוח במהלך תקופת הביטוח, אלא בהסכמת שני הצדדים. על כן, אין אפשרות לשנות את תנאי ההסכם באופן חד צדדי. בפוליסות לביטוח בריאות, המבטח רשאי לעתים לשנות את תנאי הביטוח או דמי הביטוח במהלך תקופת הביטוח, באישור המפקח על הביטוח ובתנאים המפורטים בחוזה הביטוח. גם בביטוח חיים ניתן לשנות מקדמי קצבה בפוליסה לקצבה באישור המפקח ובתנאים המפורטים בחוזה הביטוח.

פוליסות אשר בהן תגמולי הביטוח משולמים על פי הוצאותיו בפועל של המבוטח בקרות מקרה הביטוח הן פוליסות מסוג שיפוי. זאת, להבדיל מפוליסות ביטוח מסוג פיצוי שבהן תגמולי הביטוח נקבעים כסכום קבוע מראש, במועד כריתת חוזה הביטוח ומשולמים למבוטח בלא קשר להוצאותיו בפועל בקרות מקרה הביטוח. בפוליסות מסוג שיפוי, אם למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח אחת מסוג שיפוי עבור אותו כיסוי, הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכל אחת מחברות הביטוח ובלבד שסך כל הסכומים שיקבל לא יעלה על סך הוצאותיו בפועל. בפוליסה מסוג פיצוי, אם למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח אחת הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח בגובה הסכום הקבוע מראש, בלא קשר למספר הפוליסות שרכש עבור אותו כיסוי.

חוזה ביטוח אינו פוקע מאליו עקב אי תשלום דמי ביטוח. מבוטח אשר מבקש לבטל את חוזה ביטוח, לא יכול להסתפק בהפסקת תשלום דמי הביטוח ביוזמתו, ועליו לשלוח הודעה על כך לחברת הביטוח. כל עוד לא בוטל החוזה, חברת הביטוח מחוייבת על פי החוזה גם אם לא שולמו דמי הביטוח, ועל כן על המבוטח להשלים את דמי הביטוח עד המועד בו בוטל החוזה כדין. הוראות בענין זה נמצאות בסעיפים 10 ו- 15 לחוק חוזה הביטוח.